[더퍼스트 임한희 기자] # 지난 2006년 실손보험을 가입한 A씨, 작년 1,200만 원에 달하는 백내장 수술을 진행했다. 이후 실손보험사를 통해 수술비 보험금을 청구했지만, 제3 의료기관에서 받은 자문을 근거로 보험금 지급이 거절된 상태다.

# 백내장 진료 검사 후 치료목적의 수술이 필요하다는 안과 전문의의 진단에 따라 수술을 진행한 B씨, 세극등현미경검사 결과지 미제출과 의료자문 동의를 하지 않았다는 이유로 지급이 거절되었다.

실손보험 소비자권리찾기 시민연대(대표 정경인)는 지난 16일 보험회사가 백내장 수술에 관한 실손보험금 심사 기준을 강화해 보험금 지급을 거절하는 등 가입자들에게 피해를 입힌 총 10곳의 보험회사를 상대로 공동소송을 제기했다고 23일 알려왔다.

공동소송인단은 지난 3월부터 모집해 2개월 만에 300여 명의 가입자가 참여의사를 밝혔다. 보험 가입자가 실손보험 약관 내용을 명확히 인지하기 어렵고 경제적, 시간적 여유가 없어 개인적으로 소송을 하는 것이 어려운 상황이다. 이에 300여 명이 넘는 가입자들이 억울함을 호소하며 집단행동에 나선 것으로 보인다.

▶보험회사, “혼탁도 4등급 내지 5등급 이상이 아닌 경우 보험금 못 줘…”

작년까지는 대부분의 보험회사들이 백내장 단계와 관계없이 수술 이후 실손보험금을 지급했다. 하지만 올해부터는 수정체 혼탁도가 4등급 내지는 5등급 이상이 아닌 경우 백내장 수술의 필요성이 없어 보험금 지급을 할 수 없다는 것이다.

환자들이 가입한 실손보험 약관에 따르면, 보험금 지급 요건은 ‘백내장으로 진단되고, 백내장의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우’이며, 백내장 진단은 의사의 진단서에 의한다고 정하고 있다.

공동 소송을 진행 중인 김은정 변호사(법무법인 CNE)는 “수정체 혼탁도가 일정 수준에 이르지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다”며 “보험회사는 새로운 기준을 내세워 보험금 지급을 일관되게 거절해 가입자들에게 손해를 입히고 있다”고 말했다.

▶”백내장 진단, 보험사고 분류 항목에 포함되는가?”... 법원의 명확한 판단 필요!

보험회사는 보험사고가 발생한 경우 보험계약에 따라 피보험자에게 보험금을 지급해야 한다. 하지만 소송이 제기된 보험회사들은 실손보험 전체 지급보험금 중 백내장 수술비가 차지하는 비중이 높아지자, 위 사례와 같이 의료자문 동의 및 세극등현미경 검사지 제출 등 약관에 없는 자체적인 보험금 지급 심사를 일방적으로 강화했다.

공동소송을 담당하는 장휘일 변호사(법무법인 비츠로)는 “공동소송에 참여한 가입자들은 의사에게 백내장 진단을 받고 수술을 했음에도 불구하고 보험회사로부터 보험금 지급을 거부당했다”며 “향후 이런 분쟁이 발생하지 않도록 백내장 진단 사실 자체가 보험사고에 해당하는 항목인지에 대한 법원의 명확한 판단이 필요하다”는 입장이다.

실손보험 소비자권리찾기 시민연대 정경인 대표는 “대부분의 보험 가입자들은 보험약관에 대해 명확하게 인지하지 못해 손해를 보는 경우가 많다”며 “앞으로 실소연은 약자인 소비자들의 목소리를 대변하고, 보험금 지급에 대한 정당한 권리를 찾을 수 있도록 최선의 노력을 다할 것이다”고 말했다.

한편, 공동소송을 위한 피해자를 계속해 모집 중이며, 2차 공동소송을 위한 소장 접수를 준비 중이다.